Οσφυαλγία

Οσφυαλγία καλείται κάθε πόνος στην οσφύ, ο οποίος εντοπίζεται στην οσφυοϊερή περιοχή. Αποτελεί σύμπτωμα και όχι πάθηση.Θεωρείται η δεύτερη σε συχνότητα αιτία επίσκεψης ασθενών στον ιατρό, μετά από το κοινό κρυολόγημα και η πρώτη με διαφορά αιτία αποχής σε εργάσιμες μέρες και παραγωγικότητα.

Μεταξύ των βιομηχανοποιημένων εθνών, οι ΗΠΑ έχουν τον υψηλότερο δείκτη χειρουργείων σπονδυλικής στήλης, με το κόστος περίθαλψης να ανέρχεται σε πολύ υψηλά επίπεδα. Τα παραπάνω καθιστούν την ανάγκη για αποτελεσματική αντιμετώπιση της πολυπαραγοντικής αυτής κλινικής κατάστασης, επιτακτική.

Ανατομία Οσφυϊκής  Μοίρας  Σπονδυλικής Στήλης

Η οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης (ΟΜΣΣ) αποτελείται από πέντε οσφυϊκούς σπονδύλους και πέντε μεσοσπονδύλιους δίσκους. Οι δίσκοι αποτελούνται από έναν εξωτερικό ινώδη δακτύλιο, ο οποίος περιβάλλει τον πηκτοειδή πυρήνα. O πηκτοειδής πυρήνας βοηθάει στην ομοιόμορφη κατανομή των δυνάμεων που ασκούνται στο δίσκο. Η κατανομή αυτή αποτρέπει την ανάπτυξη έντονα εντοπισμένων καταπονήσεων, οι οποίες θα μπορούσαν να βλάψουν τον υποκείμενο σπόνδυλο, συμβάλλοντας με αυτόν τον τρόπο στην απόσβεση των κραδασμών και στη διατήρηση της απόστασης ανάμεσα στους σπονδύλους.

Το φυσιολογικό σχήμα της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης παρουσιάζει μία ελαφρά καμπυλότητα (λόρδωση). Στην πίσω πλευρά της η σπονδυλική στήλη δημιουργεί ένα κανάλι, όπου οι ρίζες των νεύρων διέρχονται μέσω των μεσοσπονδύλιων τρημάτων.

Σταθερότητα ΟΜΣΣ

Ο Bergmark (1989) κατέταξε  τους μύες του κορµού σύµφωνα µε τον κύριο μηχανικό τους ρόλο στη σταθεροποίηση της οσφυϊκής µοίρας σε ένα σύστηµα τοπικών εν τω βάθει µυών (local system) και σε ένα σύστηµα επιφανειακών περιφερικών µυών (global system).To εν τω βάθει σύστηµα περιλαµβάνει τον εγκάρσιο κοιλιακό, τον πολυσχιδή, τους µύες του πυελικού εδάφους και το διάφραγµα, οι οποίοι σχηµατίζουν έναν κύλινδρο γύρω από την οσφυϊκή µοίρα, ικανό να ελέγχει την ενδοκοιλιακή πίεση και την ενδοαρθρική κίνηση των σπονδυλικών σωµάτων, εξασφαλίζοντας τη σταθερότητα της ΟΜΣΣ.

Το περιφερικό σύστηµα περικλείει τους επιφανειακούς µύες του κορµού, όπως τους έσω και έξω πλάγιους κοιλιακούς, τον ορθό κοιλιακό, τον τετράγωνο οσφυϊκό, τον ιερονωτιαίο και τον πλατύ ραχιαίο. Ο κύριος λειτουργικός ρόλος τους είναι η εξισορρόπηση των εξωτερικών φορτίων που εφαρμόζονται στον κορµό κατά τη διάρκεια λειτουργικών κινήσεων, ούτως ώστε το φορτίο που θα φθάσει στα σπονδυλικά τµήµατα της ΟΜΣΣ να είναι µειωµένο.

 

Ρόλος εγκάρσιου κοιλιακού

• Αύξηση ενδοκοιλιακής πίεσης
• Δημιουργεί μια φυσιολογική «ζώνη» γύρω από την ΟΜΣΣ
• Έλεγχος της στροφής και της κάμψης του κορμού, της αναπνοής ,της φωνητικής ομιλίας, της αφόδευσης κ.α.
• Προστασία οπίσθιου τοιχώματος της βουβωνικής περιοχής , λειτουργώντας σαν βαλβίδα αποσυμπίεσης και προστασίας των σπλάγχνων
• Φυσιολογικά ενεργοποιείται πριν από τους άλλους κοιλιακούς μύες από οποιαδήποτε εξωτερική εφαρμογή δύναμης στον κορμό, χωρίς να απαιτείται επιβεβλημένο είδος φόρτισης που αφόρα την εκούσια ενεργοποίηση του.

Ο πρόσθιος επιμήκης σύνδεσμος και ο οπίσθιος επιμήκης σύνδεσμος συνδέουν τα σπονδυλικά σώματα, ελέγχοντας την υπέρμετρη έκταση και την υπέρμετρη κάμψη της ΣΣ αντίστοιχα.Οι σύνδεσμοί συμβάλουν στη σταθερότητα της ΣΣ, εξυπηρετούν την ομαλή της κινητικότητα και προστατεύουν τον νωτιαίο μυελό, περιορίζοντας τις φυσιολογικές κινήσεις σε προκαθορισμένα όρια.

Οι ωχροί σύνδεσμοι συνδέουν τα πέταλα παρακείμενων σπονδύλων. Το κύριο χαρακτηριστικό τους είναι η μεγάλη ελαστικότητα. Κατά την κάμψη διαχωρίζουν τα τόξα και ελέγχουν την κίνηση, ενώ υποβοηθούν την ΣΣ κατά την επαναφορά της  στην όρθια θέση. Κατά την όρθια θέση παρατηρείται συσπείρωση αυτών με αποτέλεσμα να προστατεύεται ο νωτιαίος μυελός από τυχόν πίεση. Υπάρχουν επίσης οι μεσακάνθιοι, μεσεγκάρσιοι και μεσοτόξιοι σύνδεσμοι.

 

Αίτια οσφυαλγίας

• Κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου με πιθανή ριζοπάθεια
• Σύνδρομο αποφυσιακών αρθρώσεων (facet)
• Σπονδυλόλυση-Σπονδυλολίσθηση
• Σπονδυλική Στένωση
• Εκφυλιστική Σπονδυλαρθρίτιδα
• Δυσλειτουργία ιερολαγόνιων αρθρώσεων
• Διάχυτη ιδιοπαθής σκελετική υπερόστωση (οστεόφυτα)
• Οστεοπόρωση
• Ισχιαλγία
• Όγκοι
• Γυναικολογικά αίτια
• Ρευματικές παθήσεις
• Κακώσεις – Μυϊκοί σπασμοί
• Ψυχοκοινωνικά αίτια
• Παχυσαρκία

Κλινική εικόνα

• Πόνος στην οσφύ (μέτριος ή οξύς/ανυπόφορος). Ο πόνος μπορεί να παραμένει βαθιά εντοπισμένος στην οσφυογλουτιαία χώρα, χωρίς να επεκτείνεται στο πόδι. Επιτείνεται με τον βήχα και το σκύψιμο.
• Πόνος κατά μήκος κάποιας ρίζας του ισχιακού πλέγματος με συνοδές αισθητικές διαταραχές (μούδιασμα, καυσαλγία, υπαισθησία κ.α.)
  • Ο₄ νευρολογικό επίπεδο: Κατάργηση επιγονατιδικού αντανακλαστικού .Οδηγεί σε μυϊκή αδυναμία και ατροφία τον τετρακέφαλο μηριαίο μυ και ενίοτε επηρεάζει τον πρόσθιο κνημιαίο μυ.
  • Ο₅ νευρολογικό επίπεδο: Οδηγεί σε μυϊκή αδυναμία και ατροφία τους εκτείνοντες μύες των δακτύλων του άκρου ποδός. Ενίοτε προκύπτει ατελής ή ολική πτώση άκρου ποδός ( Drop foot), με αποτέλεσμα ο ασθενής να αδυνατεί να βαδίσει στις πτέρνες των ποδιών.
  • Ι₁ νευρολογικό επίπεδο: Κατάργηση του Αχίλλειου αντανακλαστικού. Οδηγεί σε μυϊκή αδυναμία και ατροφία τον γαστροκνήμιο μυ, με αποτέλεσμα ο ασθενής να αδυνατεί να βαδίσει στις μύτες των ποδιών.
  • Ιππουριδική συνδρομή: Πρόκειται για σπάνια επιπλοκή της κήλης μεσοσπονδύλιου δίσκου (συμπίεση της ιππουρίδας) με συνέπεια :
    • Επίσχεση- Ακράτεια ούρων
    • Ακράτεια κοπράνων
    • Υπαισθησία δίκην σέλας
    • Οσφυϊκό πόνο
    • Απώλεια μυϊκής ισχύος των κάτω άκρων, έως παράλυση και αδυναμία βάδισης, όχι λόγω πόνου, αλλά λόγω έλλειψης μυϊκής δύναμης ή/και συναρμογής των κάτω άκρων.
  • Παθολογικά πρότυπα στάσης, κίνησης, βάδισης (π.χ. Ανταλγική σκολίωση ή κλίση κορμού)
  • Περιορισμός εύρους τροχιάς της κίνησης
  • Αστάθεια – Διαταραχές ισορροπίας

Φυσικοθεραπευτική προσέγγιση

Η θεραπευτική προσέγγιση οφείλει να είναι εξειδικευμένη και περιλαμβάνει την διαδικασία της μεθοδικής, έγκυρης και αξιόπιστης συλλογής όλων των απαραίτητων υποκειμενικών συμπτωμάτων του ασθενούς, των γενικών και ειδικών αντικειμενικών ευρημάτων, καθώς και την ταξινόμηση, επεξεργασία και καταγραφή αυτών, προκειμένου να συνεκτιμηθούν και να αξιοποιηθούν σε μια συστηματική οργάνωση και αποτελεσματική εφαρμογή της θεραπείας.

Στόχοι φυσικοθεραπείας

• Μείωση πόνου
• Μείωση φλεγμονής
• Αύξηση εύρους τροχιάς κίνησης ΟΜΣΣ
• Επίτευξη ουδέτερης θέσης λεκάνης
• Αύξηση μυϊκής δύναμης
• Επανεκπαίδευση της μυϊκής αντοχής & συν-σύσπασης των εν τω βάθει μυών του κορμού σε λειτουργικά πατέντα κίνησης με στόχο την βελτίωση της σπονδυλικής σταθερότητας (motor control)
• Επανεκπαίδευση ορθής εμβιομηχανικής και σωστής στάσης σώματος
• Λειτουργική αποκατάσταση

Φυσικοθεραπευτική Αποκατάσταση

• Αντιμετώπιση του πόνου
  • Φυσικά μέσα- Ηλεκτροθεραπεία
  • Μάλαξη
  • Θέσεις ανακούφισης
• Προσέγγιση McKenzie, Maitland, Mulligan
• Θεραπευτικές ασκήσεις ΟΜΣΣ (ασκήσεις κινητικότητας, ελαστικότητας, στάσης)
• Ασκήσεις ενδυνάμωσης /δυναμική σταθεροποίηση (inner core stabilization)
• Έλξη ΟΜΣΣ
• Τεχνικές “manual therapy” ( η κίνηση κατέχει μείζονα ρόλο στην θρέψη του μεσοσπονδύλιου δίσκου και πρέπει να είναι επαρκής ποιοτικά και ποσοτικά)
• Κινητοποίηση νευρικού ιστού
• Pressure biofeedback (έλεγχος οσφυοπυελικού ρυθμού)
• Υδροκινησιοθεραπεία
• Εργονομικές παρεμβάσεις ( “back school for low back pain “)

Φιλοσοφία των ασκήσεων σταθεροποίησης οσφυοπυελικής περιοχής

• Οι ασκήσεις θα πρέπει να είναι ασφαλείς (η φόρτιση της ΟΜΣΣ να μη ξεπερνά τις 3000 Ν)
• Η αυξημένη ελαστικότητα της ΣΣ αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης οσφυαλγίας
• Κατά την διάρκεια των ασκήσεων θα πρέπει η ΟΜΣΣ να διατηρείται σε μέση θέση (ουδέτερη ζώνη) και να μη δίνεται έμφαση στο τέλος τροχιάς της κίνησης. Με τον όρο “ουδέτερη ζώνη” ορίζεται το εύρος της τροχιάς της άρθρωσης που δέχεται την μικρότερη αντίσταση κατά την κίνηση (Panjabi 1992)
• Η μυϊκή αντοχή προφυλάσσει την ΟΜΣΣ από τα επεισόδια οσφυαλγίας και όχι η μυϊκή δύναμη
• Με την συνσυστολή των μυών μειώνεται η κινητικότητα της ΟΜΣΣ, με αποτέλεσμα να αποφεύγεται η φόρτιση των παθητικών ιστών και ως εκ τούτου o τραυματισμός τους.
• Γενικά οι ασκήσεις θα πρέπει να μεγιστοποιούν την μυϊκή συστολή και να ελαχιστοποιούν την φόρτιση της ΣΣ

(Panjabi 1992; McGill 2001)

Σκοπός ασκήσεων σταθεροποίησης

• Προαγωγή της ενεργοποίησης περισσότερων κινητικών προτύπων από το κεντρικό νευρικό σύστημα
• Ενεργοποίηση εν τω βάθει μυών, κυρίως του ασταθούς επιπέδου
• Διόρθωση λανθασμένων κινητικών προτύπων
• Βελτίωση του μηχανισμού της αναπνοής
• Αύξηση τμηματικής σταθερότητας της ΣΣ
• Βελτίωση κινητικού ελέγχου των υποκινητικών σπονδυλικών τμημάτων
• Ανάπτυξη της κιναίσθησης
• Βελτίωση ιδιοδεκτικότητας, ισορροπίας και νευρομυϊκής επανεκπαίδευσης , διαμέσου των λειτουργικών κινητικών προτύπων
• Βελτίωση της ευθυγράμμισης της στάσης του σώματος

Αντωνία Μπαξεβάνη, PT

Βιβλιογραφία

1. Bergmark A Stability of the lumbar spine. A study in mechanical engineering. Acta Orthopaedica Scandinavica 1989, 60 (suppl 230):l-54
2. Drake, Richard L. Gray’s Anatomy, Ιατρικές Εκδόσεις, Π. Χ. Πασχαλίδης, (2006).
3. Hodges PW. “Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain. A motor control evaluation of transversus abdominis.”Spine.Nov 1996; 21(22):2640-60.
4. McGill SM: Low back stability: From formal description to issues for performance and rehabilitation. Exerc Sport Sci Rev 2001;29:26-31)
5. Panjabi M M. 1992 The stabilizing system of the spine. Part II. Neutral zone and stability hypothesis Journal of spinal disorders 5(4): 390-397
6. Smith C, Grimmer-Somers K. (2010). «The treatment effect of exercise programmes for chronic low back pain». J Eval Clin Pract 16 (3): 484–91